2014年10月醫(yī)療質量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況：

1、門診人次13625人；入院病人640人；出院病人652人。

2、出院病歷652份。其中:甲級病歷525份，乙級病歷4份，不計分病歷123份。甲級病歷率99.3%。

3、入院三日確診率95%；入出院診斷符合率99.8% ；危重病人搶救成功率72.7%；治愈好轉率96.3%；病死率0.6%；病床使用率107.7%。

4、中醫(yī)處方書寫合格率95%；西醫(yī)處方書寫合格率95.1%。

5、醫(yī)技檢查報告單合格率100%。

6、醫(yī)技申請單檢查合格率93.4%。

7、開展康復理療14982人次。

8、中醫(yī)治療率86.5%。

9、開展臨床路徑13種，進入路徑51例。

10、開展院內會診40次。

二、出院病歷評審情況：

1、本月甲級病歷率為99.3%。乙級病歷4份，其中：骨科3份146122、146594、146035，主管醫(yī)生分別是張勝年、張勝年和李生國；康復科1份146088，主管醫(yī)生葉建峰。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁缺聯系人信息或主證或損傷、中毒的外部原因未填寫；②病程中未反映更改醫(yī)囑的理由或理法方藥與醫(yī)囑不一致；③上級醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義的分析；④缺主治醫(yī)師查房記錄或查房次數不夠；⑤ICU轉入、轉出記錄中缺醫(yī)師手簽名；⑥缺住院病人知情談話記錄或缺拒收紅包協(xié)議書；⑦專病缺康復評定或有評定缺醫(yī)師簽名。

三、運行病歷抽查情況：

內一科：個別病歷病程記錄未及時完成或未及時打印。

康復科：部分病歷未及時完成，部分病歷重要醫(yī)囑未記錄，部分上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內容；一份病歷中兩次手術均缺術前小結。

內二科：病歷全部及時完成，部分病歷重要醫(yī)囑未記錄，部分病歷病程記錄未及時打??；一份病歷中體格檢查內容有缺陷。

外科：病歷全部及時完成，部分病歷未及時打印，部分病歷首次病程記錄中無方藥，部分病歷主訴不規(guī)范。

骨科：病歷全部及時完成，部分病歷重要醫(yī)囑在病程記錄中無記錄。

康復中心：六份病歷病程記錄未及時完成，部分病歷病程記錄中藥飲片或針灸處方無方解。

婦科：病歷全部及時完成。

肛腸科：病歷及時完成，部分病歷病程記錄中中醫(yī)內容過于簡單。一份病歷中術前討論記錄有缺陷。

內三科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打?。灰环莶v中缺階段小結。

兒科：病歷全部及時完成；一份病歷缺階段小結。

四、重點?？乒ぷ髑闆r：

1、本月康復理療14982人次。

2、?？茖２〕鲈翰v66份，其中腰痛病32份；中風病25份；痹病3份；面癱病6份。

3、七份專病病歷中缺康復評定；六份康復評定中缺醫(yī)師手簽名。

五、醫(yī)療安全情況：

本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施：

1、認真填寫病案首頁使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

2、認真落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，充實上級醫(yī)師查房內容。

3、加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。

4、加強對專病病種的管理，如：缺康復評定或有康復評定及計劃缺醫(yī)師簽名。

                                       武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質控科

                                            2014年11月24日

武威市中醫(yī)醫(yī)院臨床各科相關數據統(tǒng)計表

2014年10月